FORMULIR PENDAFTARAN LOKET PPOB

FORMULIR PENDAFTARAN LOKET PPOB

Silahkan isi data dibawah  ini dengan lengkap dan benar

  1. NAMA PPOB                                                            : …………………………………….
  2. Nama Lengkap Penanggung Jawab       : …………………………………….
  3. Nomor KTP                                                   : …………………………………….
  4. Alamat sesuai Tanda Pengenal               :

RT                                           :-

RW                                         :-

Desa/Kelurahan                  : …………………………………….

Kecamatan                            : …………………………………….

Kabupaten/Kota                   : …………………………………….

Kodepos                                : …………………………………….

  1. Alamat Loket : :……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………….

  1. Telp / HP                                                        : …………………………………….
  2. Email                                                              : …………………………………….
  3. No. Rek / Bank                                             : …………………………………….
  4. Nama Pemilik Rekening                            : …………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar

……………………………………. 2010

………………………………………………..

*) Copy paste formulir ini, Setelah diisi, Kirimkan formulir ini dalam bentuk scan+ Scan KTP ke admin@poinzone.com

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s




%d bloggers like this: